Na abertura do segundo e último dia de simpósio, a moderadora Jéssica Kayamori Lopes convidou os participantes do módulo Resistência aos Antimicrobianos (AMR) e suas interfaces para uma viagem do espaço às partes mais profundas dos oceanos. “Vamos passar por algumas palavras intrigantes que enfrentamos atualmente: solução, diluição e poluição”, instigou a integrante da Comissão Estadual de Saúde Única, do Conselho Regional de Medicina Veterinária do Paraná (Cesu/CRMV-PR).

“Terra! Planeta Água!”. A médica-veterinária da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR) resgatou a música do compositor Guilherme Arantes, de 1981, para relacionar a resistência antimicrobiana com a água, lembrando que, desde 2015, a Organização Mundial de Saúde (OMS) alerta que a AMR é um problema global para a saúde humana, animal e ambiental.

A viagem proposta por Jéssica foi uma forma de abordar a recente descoberta da Nasa, em 2018, sobre a AMR também no espaço. “Com o homem indo conhecer o universo, visitando as galáxias, o ramo da Nasa que pesquisa microbiologia encontrou bactérias resistentes no espaço e está investigando a micro resistência”, alerta.

Em outro extremo, Jéssica afirma que as profundezas do oceano são tão desconhecidas e exploradas quanto a superfície do planeta Marte. Uma curiosidade que, para ela, serve para voltar às três palavras: diluição não é a melhor solução da poluição ou a melhor solução da poluição é a diluição? “É um ponto de partida para pensar sobre os impactos dos resíduos existentes na água e como agir com o que se desconhece e pode estar presente no fundo dos oceanos”, reflete.

Diante desse cenário, ela questiona: “Qual o meu papel?”. O módulo apresenta casos para ilustrar como é possível lidar com o uso indevido e excessivo de antibióticos e como envolver os profissionais na questão. Jéssica acredita em mudança de comportamento.

Vigilância e monitoramento como ponto de partida

Para falar sobre a Experiência australiana sobre administração antimicrobiana e mudanças comportamentais, a convidada foi a professora de Epidemiologia Veterinária e Saúde Pública da Universidade Charles Sturt, Jane Heller. Ela pesquisou sobre doenças infecciosas e epidemiologia, especialmente AMR em doenças potencialmente zoonóticas, com patógenos transmitidos entre animais e humanos.

“As bactérias são os organismos mais adaptáveis da Terra e não é uma surpresa que eles se deparam com uma barreira de produtos químicos amigáveis [antibióticos] e reagem na mesma proporção, com uma força igual e oposta. Enfrentamos um inimigo formidável, quando estamos lidando com resistência antimicrobiana”, descreve a médica-veterinária australiana.

A Austrália se preocupa com a resistência antimicrobiana desde 1999, quando elaborou seu primeiro plano. Novas estratégias foram produzidas em 2012, 2013, 2015, 2016 e 2020. O mais recente incluiu as questões de meio ambiente, importantes para a abordagem de saúde única e está estruturado sete pilares, dos quais ela considera três mais relevantes: prevenção e controle de infecções, engajamento no combate à AMR e uso adequado de administração dos antimicrobianos. “A vulnerabilidade do contexto globalizado é um dos desafios no combate à AMR e estamos felizes de ter cumprido o plano de ação global proposto pela OMS em 2015”, diz.

Jane entende que as práticas de administração são o ponto de virada para a mudança de comportamento. “Ao aceitar a responsabilidade de cuidar de um recurso valioso que são os antibióticos e pertencem aos outros, assumimos que somos administradores de algo que não é nosso. É para ser usado em determinado momento, mas os recursos pertencem aqueles que vem depois de nós”, defende Jane.

A Austrália possui relatórios anuais de AMR em humanos e, apesar de não possuir um documento equivalente com a mesma periodicidade para saúde animal, em 2016 realizou um levantamento geral com o olhar de vigilância do uso de antimicrobianos em animais de produção.

Ao contrário do Brasil e outros países, a Austrália não sofre com o que ela chama de “vendas de balcão”, sendo os antibióticos comercializados apenas com receitas. O país conta com boas práticas de fabricação, tem atividades adequadas para o uso de cada droga, não tem falsificação circulando no mercado, além de regulação e fiscalização eficientes. “Somos beneficiários de boas decisões, como não ter o uso de fluoroquinolonas [classe de antibióticos] na produção animal e, em 2006, a Associação de Médicos-Veterinários (AVA) removeu o uso de avaparacina para qualquer espécie animal”, acrescenta.

Com essas medidas, a Austrália conseguiu testes e relatórios em laboratórios de saúde animal para aferir AMR em todas as espécies, que servirão de base para saber o que vem acontecendo. Uma parceria entre o Ministério da Agricultura australiano e AVA produziu guias de prescrição de antibióticos, controle de infecções e de diretrizes de segurança; também financiou estudos de administração antimicrobiana para animais de companhia e cavalos. Ainda conquistaram espaço para debate com a indústria. “Nos últimos dez anos, a postura defensiva da indústria foi reduzida e agora estão contribuindo diretamente para pesquisas de AMR, e realizando conferências com abordagem proativa”, afirma Jane. O governo australiano ainda investiu em treinamentos on-line em cursos de Medicina Veterinária.

Por outro o lado, na visão da professora, o país precisa avançar na vigilância coordenada, na produção de dados consistentes de monitoramento da AMR em animais e em informações sobre o uso de antibióticos. “Não há como identificar o uso prescrito para diferentes espécies. Não sabemos quais indústrias estão usando quais drogas e quais antibióticos deveriam ser reservados para a saúde humana”, assegura. Apesar de não terem a venda de balcão, Jane pontua que a Austrália lida com as farmácias de manipulação, que ainda contribuem pouco com os dados de prescrição, afetando o controle do que vem sendo manipulado.

Para ela, ainda há um caminho a percorrer para entender quem está prescrevendo antibióticos na Austrália, como médicos, médicos-veterinários e dentistas. “Faltam estruturas de trabalho e protocolos para conduzir as práticas de administração de quando essas drogas devem ser usadas”, finaliza.

A bem-sucedida experiência holandesa envolveu todas as partes interessadas na redução do uso dos antimicrobianos

Pesquisador da Universidade Ultrecht, na Holanda, o médico-veterinário David Speksjnder abordou o tema Uso de Antimicrobianos em Animais, primeiramente de forma geral para, na sequência, especificar o contexto holandês da abordagem. Clínico de animais de produção, ele apresentou recortes de notícias e dados para sinalizar uma pandemia silenciosa de resistência aos antimicrobianos, que já mata 700 mil pessoas por ano. “Se nada for feito, vai superar muito as mortes causadas pela covid-19”, assinalou, mostrando um gráfico comparativo da AMR com as principais causas de morte no mundo.

Speksjnder destacou que as bactérias resistentes tendem a se tornar maioria, num esquema clássico já conhecido pela maioria. Reforçou, porém, que além de se disseminar entre uma população, por exemplo, de galinhas que já há muitas evidências de que o consumo da proteína de animais que desenvolveram a resistência faz com que ela atinja humanos. Mais que isso, a disseminação passa pelo ambiente também, a partir das fezes, fertilizantes e entre indivíduos, incluindo sistemas de saúde.

O princípio da precaução partiria desse princípio, visto que a maioria das pesquisas mostram evidências de que é preciso limitar o uso de antibióticos na agricultura – The more you use, the faster you loose, o que, numa tradução livre, indicaria que quanto mais se usa antimicrobianos, mais rápido eles perdem a eficácia.

O holandês destacou alguns pilares do combate à resistência antimicrobiana: redução do uso em humanos e animais e medidas de prevenção do contágio, como quarentena em hospitais, lavagem de mãos e desinfecção, para humanos; e biossegurança no campo.

A experiência holandesa

O médico-veterinário comentou que a Holanda é um dos países com maior densidade demográfica na Europa, com 17,3 milhões de habitantes. Entre os animais, são cerca de 4 milhões de cabeças de gado, 12 milhões de suínos e 100 milhões de galinhas/frangos, além de outros animais de produção e domésticos.

A Medicina Veterinária e a criação de animais avançaram após a II Guerra Mundial e rapidamente o uso de antibióticos para uso terapêutico, profilático e como promotores de crescimento se disseminou, sendo que este último uso foi banido por uma política da União Europeia (UE), a partir de 1999.

Em 2010, Speksjnder conta que a pressão da opinião pública, por conta de notícias sobre estudos relacionando o risco de transmissão de bactérias resistentes a humanos, gerou a criação de uma frente ampla que tinha o “princípio da precaução” como motivação principal. A iniciativa pela redução do uso de antimicrobianos em animais de produção envolveu diferentes atores, como produtores, governo, serviços de saúde, sob a coordenação de um Instituto de Medicina Veterinária (SDa) independente. Na ocasião, ele destaca, pesquisas identificaram que o uso de antibióticos em humanos nos Países Baixos era reduzido, em comparação com o resto da Europa, no entanto, o oposto ocorria em relação a animais.

Foi criada uma política estabelecendo metas para a redução de tratamentos com antimicrobianos, mas cada produtor tomaria suas próprias providências. Houve algumas regras, como estabelecer que cada propriedade contratasse um único médico-veterinário, o qual se responsabiliza por enviar todos os dados de prescrição ao departamento, responsável por compilar as informações recebidas das propriedades e estabelecer valores de referência para o uso desse tipo de medicamento, com diretrizes específicas para cada espécie animal.

Além disso, workshops orientaram sobre o uso dos chamados 5Rs da gestão antimicrobiana, “garantindo a saúde e o bem-estar animal, ao prevenir ou reduzir a seleção, emergência e disseminação de bactérias resistentes a antimicrobianos em animais e humanos” (Organização Mundial de Saúde Animal-OIE). Os 5Rs (em inglês) são:

  1. Responsability (Responsabilidade)
    Deixar claro quem é responsável pelo quê. Na prática: médicos-veterinários são os únicos responsáveis pelo uso de antimicrobianos na fazenda/granja
  2. Reduction (Redução)
    Diminuir o uso tanto quanto possível. Desde 2006, foi banido em toda a UE o uso de antibióticos como promotores de crescimento. Além disso, passou-se a focar na prevenção, por meio da vacinação em massa, conforto ambiental e outros. O controle do SDa também está inserido nesse tópico.
  3. Refinement (Refinamento)
    Usar o medicamento certo, na dose certa, pelo tempo certo etc. O SDa estabelece diretrizes anuais e protocolos de uso de acordo com as espécies animais.
  4. Replacement (Substituição)
    Nem toda infecção precisa de antibióticos. A indicação é, sempre que possível, substituí-los por tratamentos com homeopatia, fitoterápicos, enzimas, prebióticos e probióticos etc.
  5. Review (Revisar)
    Revisar com frequência a política de uso de antimicrobianos

Como resultado, a redução do uso de antimicrobianos em animais chegou a 70%, com melhora da saúde dos animais e aumento da produtividade. O pesquisador observa, no entanto, que nem todas as propriedades se encontram no mesmo estágio de desenvolvimento na redução do uso de antibióticos em animais. “Não é só uma questão técnica, mas comportamental e motivacional. Avançamos muito, foi um marco quando todos as partes interessadas (stakeholders) se sentaram à mesa, em 2010. A pressão popular e a clareza de objetivos estabelecida pelo governo também foram fundamentais”, afirma.

A água como carreador da resistência antimicrobiana

Em sua apresentação no II Simpósio Internacional de Saúde Única, o inglês William Gaze, da Universidade de Exeter, na Inglaterra, alertou sobre como a propagação de bactérias resistentes pela água de resíduos (esgoto) pode ser um importante fator para a resistência antimicrobiana (AMR). Professor de microbiologia, lidera um grupo de pesquisa sobre a dimensão ambiental da AMR. O tema de sua apresentação foi Resistência aos Antimicrobianos em Ambientes Naturais e seu Impacto na Saúde Pública.

O pesquisador explicou que, de acordo com a Organização Mundial da Saúde e o plano de ação da União Europeia para o tema, os três principais tópicos a serem trabalhados são: a circulação da AMR no meio ambiente, o papel dos fármacos no ambiente que levam à AMR e a transmissão ambiental da resistência. “A AMR não é nova, mas é preciso entender o que acontece. A resistência microbiana está crescendo e sua circulação no meio ambiente é um fator de preocupação”, destacou.

Gaze afirmou que há 5 x 1030 bactérias no planeta, valor que convertido numa pilha de moedas seria equivalente a um trilhão de anos-luz. Revelou, também, que forram encontradas bactérias resistentes em fósseis de animais extintos há milhares de anos e em regiões de frio extremo, isoladas. “O que gera a resistência não são mutações, mas genes que persistem pela existência da vida na Terra”, explicou.

Em gráficos e ao longo de sua exposição, o britânico mostrou a movimentação desses genes e das bactérias que os hospedam, presentes globalmente, entre o ambiente natural/rural e os seres humanos. A circulação de proteína entre países é um fator relevante para esse ponto. Consequentemente, há uma transmissão aguda dessas bactérias AMR em sistemas aquáticos aos quais humanos estão expostos. “Ainda não há uma percepção relevante de governos sobre essa presença dos antibióticos na água e suas consequências”, comentou.

Esses genes da resistência foram identificados no esgoto de Hong Kong, bem como em um rio inglês que recebe resíduos após o tratamento em uma estação – tanto na parte do rio anterior ao despejo de resíduos, em menor concentração, quanto na posterior, em maior quantidade. “O Reino Unido gera 11 bilhões de litros de resíduos e ainda descarrega esgoto bruto no ambiente”, destacou. O professor cita uma frase (Smith et al., 2005), em um estudo que compara o impacto do uso de antibióticos na agricultura e em hospitais: “Um maior número de pessoas expostas a um pequeno risco pode gerar mais casos que um número pequeno de pessoas expostas a alto risco”.

Para Gaze, que realizou algumas experiências in situ, é preciso pensar de forma integrada na saúde única. Um desses estudos envolveu 150 surfistas, que engolem mais água do mar que a média da população, e os resultados mostraram que são três vezes mais suscetíveis à AMR que os outros 150 participantes do grupo controle. Os voluntários integram a Surfers Against Sewage, “instituição de caridade de conservação marinha que trabalha com comunidades para proteger oceanos, ondas, praias e vida marinha. Foi criado em 1990, por um grupo de surfistas da Cornualha” (fonte: Wikipedia).

Gaze destacou, por fim, que a gestão correta de resíduos, além da redução no uso de antibióticos são medidas urgentes para combater a AMR. É preciso, ainda, gerar mais informação sobre riscos da resistência em ambientes poluídos, para criar parâmetros e prever impactos das principais estratégias de mitigação. “A solução não é diluição, mas sobre como diluir para reduzir o risco, pois baixas concentrações também podem ser ativas. Quanto é preciso ingerir de bactérias para que seu intestino seja colonizado?”, questionou.

CFMV